【引言】: 目前,神经内镜、神经导航等高新技术飞速发展,由于内镜下手术视野良好、多角度照明使得肿瘤全切率明显提高,且手术创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短,已经成为垂体瘤手术的主要方式。近年来,在李世亭主任支持和带领下,神经外科紧跟时代步伐,2012年选派王旭辉医师前往美国匹兹堡大学医学中心(神经内镜排名全球第一)访问学习,掌握了经鼻神经内镜解剖及操作技术。冯保会博士也赴北京天坛医院神经外科进行了经鼻内镜手术的规范化学习和培养。如今,新华医院垂体瘤手术已步入“微创内镜时代”。王旭辉专家门诊时间:周四上午,周五下午【开篇】:陆游,南宋著名诗人。其在故乡山阴(今浙江绍兴市)游玩时所作游山西村一诗中写道:莫笑农家腊酒浑,丰年留客足鸡豚。山重水复疑无路,柳暗花明又一村。箫鼓追随春社近,衣冠简朴古风存。从今若许闲乘月,拄杖无时夜叩门。该诗写景中寓含哲理,千百年来被广泛引用。尤其是“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”一句,仿佛可以看到诗人在青翠的山峦间漫步,山泉在曲折溪流中穿行,越往里走,草木愈见浓茂,蜿蜒的山径也愈发依稀难辩。正在迷惘之际,突然看见前面花明柳暗,几间农家茅舍隐现于花木之间,走进去诗人发现了一个新世界。其喜形于色的兴奋之状,仿佛就在眼前。同样的道理,适用于神经外科的经鼻内镜垂体瘤手术。手术全程中所有器械只经过一个鼻孔进入,内镜穿行在狭窄的鼻腔走行,但是一旦内镜进入蝶窦之后,再往前行,术者的视野会豁然开朗,发现了一个前所未见的新天地。对于内镜初学者,就如当年我刚开始内镜垂体瘤工作时,往往抱怨鼻腔的狭窄,但是“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”在内镜手术中术者可谓感同身受。术后恢复,依然是柳暗花明,2天即可下地,术后3-5天就可以出院,患者根本看不出任何手术痕迹。如今,越来越多的患者正在从中受益,患者又介绍更多的患者来接受内镜经鼻垂体瘤的治疗。【病例分析】:在此,我们介绍近日收治的一例垂体瘤患者,采用经鼻内镜下手术,假包膜外完全切除,现报道如下:患者,男,71岁,2周前出现头痛头晕伴双眼视力下降,头颅CT检查发现鞍区占位,进一步垂体MRI提示垂体瘤。入院时患者神志清,右眼视力0.6,左眼0.4,双侧视野基本正常,其它神经系统检查无阳性体征,术前内分泌化验无明显异常。术前MRI显示鞍区占位,考虑垂体瘤,Hardy分级2级,knosp分级1级,垂体柄偏向右侧。术中该患者经鼻内镜下行垂体瘤切除,肿瘤假包膜外全切除,术中可见受压的垂体,鞍隔完整,无脑脊液漏。鞍底粘膜骨瓣形成及术后复位:显露鞍底,并形成一粘膜骨瓣,便于切除肿瘤后鞍底重建。切开鞍底硬膜可见肿瘤,因肿瘤质地偏软,首先部分切除肿瘤。无限抵近观察:沿假包膜外分离肿瘤,最后将肿瘤及其假包膜完全切除完全切除肿瘤后可见右后方受压的垂体,鞍隔完整。鞍底硬膜及骨瓣复位。术后患者术后清醒,头痛头晕好转,视力视野同术前,无脑脊液漏、尿崩等并发症,术后内分泌化验无明显异常,磁共振复查显示肿瘤全切,术后两天下床,其精神状态像没做过手术一样。连同假包膜完整切除的垂体瘤,术后磁共振复查显示肿瘤完全切除讨论什么是垂体瘤的假包膜?近年来,脑外科医生在切除肿瘤的同时更加关注垂体功能。神经导航、内镜等高新技术的应用使手术更精准、微创、安全。垂体腺瘤的假包膜外切除可帮助术者识别肿瘤边界,有助于提高肿瘤全切率,减少复发,同时保护正常垂体功能[1,2]。垂体瘤假包膜不是真正意义上的组织包膜,而是肿瘤不断挤压周围相邻的垂体形成的结缔组织膜。不同类型的肿瘤其假包膜的存在比率也不同。Lee[3]提出70.9%的PRL腺瘤、55.0%的生长激素腺瘤、40.0%的ACTH腺瘤、50.7%的无功能腺瘤存在假包膜。近半数垂体微腺瘤可较容易沿肿瘤假包膜切除,垂体大腺瘤和巨大腺瘤的患者也存在假包膜,但通常不完整。为什么要假包膜外完全切除垂体瘤?垂体瘤内镜经鼻手术具有视野清晰、切除率高、术后反应小等优点。术中尽量找到肿瘤假包膜。如为微腺瘤,沿假包膜外分离并完整切除肿瘤;如为大腺瘤或巨大腺瘤,首先囊内切除,然后沿假包膜外分离,切除残余肿瘤及其包膜。因为假包膜可被垂体瘤侵犯,因此连同假包膜一并切除可以降低肿瘤复发率。有时候质地偏韧的肿瘤内镜下反而更容易做到假包膜外完整切除。术中避免脑脊液漏的发生,如出现脑脊液漏则按照瘘口大小行鞍底重建。本例患者假包膜外切除时有何注意之处?本例患者的肿瘤类型从功能分类上属于为无功能腺瘤,按照大小分类属于大腺瘤。手术经鼻内镜下切除。由于肿瘤偏大、质地较韧,肿瘤与周边粘连较紧。如果一味追求完整切除势必会增加垂体损伤和脑脊液漏的机率。所以,术中首先行肿瘤囊内部分切除,然后沿假包膜外分离肿瘤周边,最后分离肿瘤与鞍膈的界面。此时需避免鞍膈及蛛网膜破损出现脑脊液漏,对术者的显微操作技巧也是一种考验。该例患者完全切除肿瘤后,可见右后方受压的垂体,鞍膈完整无脑脊液漏发生。术后患者无任何不适,垂体功能正常,无尿崩、电解质紊乱等并发症,磁共振复查显示肿瘤全切,术后五天痊愈出院。参考文献:1.Ceylan S,Cabuk B,Koc K,et o1.Endoscopic distinction between capsule and pseudocapsule of pituitary adenomas[J].Acta Neurochir(Wien),2013,155(9):161 1-1619.2.Chamoun R,Takashima M,Yoshor D.Endoscopic extracapsular dissection for resection of pituitary macro-adenomas:technicalnote J Neurol Surg ACent Eur Neurosurg,2014,75(1):48-52.3.Lee EJ,Ahn JY,Noh T,et 01.Tumor tissue identification in the pseudocapsule of pituitary adenoma:should the pseudocapsule be removed for total resection of pituitary adenoma?[J]Neurosurgery,2009,64(3 Supp1):62—70.
直播时间:2021年09月16日18:57主讲人:王旭辉主任医师上海交通大学医学院附属新华医院神经外科
内镜手术是微创神经外科的代表,也是近年来神经外科手术中最引人瞩目的领域。2012-2013年,王旭辉赴神经内窥镜排名世界第一的美国匹兹堡大学医学中心(UPMC)长老会医院学习一年,重点进行了经鼻内窥镜下颅底解剖及临床应用研究。回国后,目前主攻神经内镜下经单鼻孔微创治疗垂体瘤,三叉神经痛、面肌痉挛的全内镜下微血管减压术,内镜下各种颅内血肿微创清除术。三叉神经痛、面肌痉挛已经是新华医院神经外科的特色项目。王旭辉在参加三叉神经痛和面肌痉挛微创手术已达两千余例的基础上,把神经内镜用在微血管减压手术中。经全内镜下手术治疗的三叉神经痛和面肌痉挛,手术视野清晰,手术过程属于神经解剖的艺术享受,且创伤小、恢复快,患者术后3-5天出院。